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北京市甲型H1N1流行病毒裂解疫苗接种知情同意书
作者:计免科 点击数:116更新时间:2010-1-5 14:37:17

 

北京市甲型H1N1流行病毒裂解疫苗接种知情同意书

2009年4月,一种变异的新甲型流感病毒H1N1首先在墨西哥流行,并出现可持续的人际传播,后逐渐传播到世界各地。甲型H1N1流感是一种主要经呼吸道传播、以上呼吸道感染症状为主的传染病。北京市政府非常重视甲型H1N1流感防控工作,对中小学生、医疗人员等重点人群进行疫苗接种。接种甲型H1N1流感裂解疫苗,可以有效预防甲型H1N1流感的传播和流行。
为安全有效地接种疫苗,在您接种之前,特将甲型H1N1流感疫苗的品种、作用、方式、不良反应、禁忌症和接种后的注意事项等告知您,您可以根据自己的具体情况决定是否接种疫苗。
【疫苗品种】甲型H1N1流感病毒裂解疫苗                   
【接种方式】肌肉注射
【不良反应】常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心等症状。
也可能发生接种部位红肿、瘙痒,咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷等症状,但偶见。
以上不良反应主要发生在24小时内。如出现以上未提及的不良反应,应及时与医生取得联系。
【接种禁忌】对鸡蛋或疫苗中任何成分(包括辅料、甲醛、裂解剂、硫酸庆大霉素)过敏者;其他严重过敏体质者;感冒、发热、患有急性疾病、严重慢性病、慢性疾病急性发作期的病人,待病愈后接种;未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者,曾患格林巴利综合征者;疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症。
【慎   用】 健康状况不适者、禁忌症不易掌握者慎用。
【注意事项】甲型H1N1流感疫苗属于公民自愿受种的疫苗。接种后请留观30分钟;如出现轻微反应,一般不需特殊处理,可咨询接种单位,必要时请及时到医院诊治。
为了保证您能够安全有效地接种,请认真阅读以下内容,如与情况相符,请在右侧“〇”内划√:
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〇是    〇否
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